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Studie

Pneumonieprophylaxe wissenschaftlich untersucht

Teil 2: Patienten mit einem erhöhten Pneumonierisiko zu erkennen und geeignete vorbeugende Maßnahmen durchzuführen, ist eine wichtige Aufgabe für Pflegende. Neue pflegewissenschaftliche Erkenntnisse zeigen: Nur wenige Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe sind wirksam. Die Mehrzahl ist kritisch zu hinterfragen oder nicht mehr anzuwenden. Von Sebastian Kraus, Kerstin Runge, Gabriele Bartoszek

Die Ziele pflegerischer Atemtherapie sind Atelektasen- und Pneumoniefreiheit. Um diese zu erreichen, bedarf es Maßnahmen zur Verbesserung der Ventilation und des Sekretabtransportes sowie zur Vermeidung von Aspirationen. Zur Prävention nosokomialer Pneumonien ist die Einhaltung von Hygienemaßnahmen unabdingbar (Lorenz et al. 2003). Voraussetzungen für eine effektive Pneumonieprophylaxe ist der informierte Patient und seine Schmerzfreiheit: Wie bei allen pflegerischen Maßnahmen ist es besonders wichtig, die Ressourcen und Präferenzen des Patienten aktiv mit einzubeziehen. Nur ein Patient, der den Sinn der prophylaktischen Maßnahmen versteht und in diese einwilligt, kann deren Umsetzung unterstützen und aktiv mitarbeiten (Köpke, Meyer 2010, Bienstein 2000). Nachweislich wirkt sich ein adäquates Schmerzmanagement, etwa nach operativen Eingriffen im Thorax- oder Abdomenbereich, positiv auf die Lungenfunktion aus (Wiederhold et al. 2010), indem eine Schonhaltung vermieden und einer Sekretanschoppung (durch insuffizientes Abhusten) entgegengewirkt wird. Maßgeblich für die Umsetzung des Schmerzmanagements ist, neben der medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapie, die Selbsteinschätzung des Patienten zur Schmerzintensität (z. B. mit einer numerischen Skala). Bei kognitiv eingeschränkten Personen bedarf es der Fremdeinschätzung von Schmerzereignissen durch die Pflegenden (Wiederhold et al. 2010).

Im Folgenden werden häufig angewandte atemtherapeutische Interventionen und deren aktuelle Forschungslage zur Reduktion des Pneumonierisikos (Abb. 2) vorgestellt. Ebenso wird auf Maßnahmen verwiesen, die nicht mehr anzuwenden bzw. kritisch zu hinterfragen sind (Abb. 3). In diesem Beitrag wird nicht näher auf die Vermeidung ventilations(d. h. beatmungs)-assoziierter Pneumonien eingegangen.

Abb. 1 Ventilationsförderung mit einem SMI-Trainer (Foto: Kraus/Runge)

Abb. 1 Ventilationsförderung mit einem SMI-Trainer (Foto: Kraus/Runge)

Maßnahmen zur Ventilationsförderung

„Atmung ist Bewegung“ (Rothaug, Kaltwasser 2007, S. 10). Grundsätzlich fördert eine regelmäßige körperliche Aktivität und Positionsveränderung u. a. die Zwerchfellaktivität, den Zilienschlag des bronchialen Flimmerepithels und verbessert das Ventilations-/Perfusionsverhältnis (Belüftungs-/Durchblutungsverhältnis). Infolgedessen wird die Totraumatmung reduziert und die Sauerstoffsättigung im Blut erhöht. Atemerleichternde Körperpositionen zielen neben der Ventilationsverbesserung auf die Reduktion der Atemarbeit hin. Dies können aktiv eingenommene stehende oder sitzende Positionen sein (z. B. der Kutschersitz), wie auch passive Lagerungen (z. B. Dehnlagerungen). Nachfolgend eine kurze Erläuterung zu den Maßnahmen:

(Früh-)Mobilisation

Es ist davon auszugehen, dass die Mobilisation des Patienten sowohl eine vertiefende Atmung bewirkt als auch zur Sekretlösung und dessen Abtransport beiträgt. Wiederhold et al. (2010) verweisen auf eine grundsätzliche Wirkung der Mobilisation in den ersten 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme für die Dauer von mindestens 20 Minuten. Frisch operierte Patienten sollten möglichst noch am Operationstag mobilisiert werden (Kasper & Kraut 2000). Bei der Durchführung von Maßnahmen zur (Früh-)Mobilisation ist insbesondere zu beachten, dass je nach Erkrankung und Verfassung des Patienten auf Überforderungssymptome angemessen reagiert wird.

Lagerungsmaßnahmen

Eine Oberkörperhochlage trägt zur Verbesserung der Ventilation (Entfaltung der Lungenareale auf Grund der Schwerkraft) bei, da beispielsweise das Absenken des Zwerchfells in der Inspiration (Einatmung) erleichtert wird. Vor allem adipöse Patienten profitieren davon, weil sie zu einem Zwerchfellhochstand mit reduzierten Atemvolumina neigen.

Bei den atemunterstützenden Dehnlagerungen wird davon ausgegangen, dass gedehnte Lungenareale zu einer Ventilationsverbesserung führen und dass gut belüftete Lungenareale weniger pneumonie- und atelektasegefährdet sind. Hier sind u. a. die Halbmondlagerung (Dehnung der seitlichen Lungenareale) sowie die V-A-T-Lagerungen zu benennen (Bienstein et al. 2000; Kasper, Kraut 2000):

  • V = Dehnung der unteren Lungenareale
  • A = Dehnung der oberen Lungenareale
  • T = Dehnung der unteren, mittleren und oberen Lungenareale.

Die Lagerungen sollen mehrmals täglich für zirka 10 bis 30 Minuten beibehalten werden. Die Akzeptanz des Patienten für die Positionierung ist dabei ausschlaggebend.

Atemtherapeutische Maßnahmen / Atemtechniken

Ein gezieltes Training der Atemmuskulatur (wie dem Zwerchfell) von zirka 20 bis 30 Minuten täglich senkt die Wahrscheinlichkeit, eine Pneumonie zu erleiden. Dies gilt insbesondere für Patienten mit einer COPD (chronic obstructive pulmonary disease bzw. chronisch obstruktive Lungenerkrankung), als auch für Patienten im postoperativem Verlauf (Wiederhold et al. 2010).

Einfluss pulmonaler Rehabilitationsmaßnahmen, wie die der Atemgymnastik, auf die Verhinderung einer Pneumonie konnte in den vorliegenden Studien nicht aufgezeigt werden (Wiederhold et al. 2010). Wiederhold et al. (2010) verweisen darauf, dass die Anleitung zum tiefen Durchatmen (Zwerchfellatmung) und zu intensivierten Atemübungen mit Widerstand (u. a. PEP-Atmung, Positive Expiratory Pressure) den Atemfluss verbessern und zur Atelektasenprophylaxe beitragen. Dabei ist keine der nachfolgenden Maßnahmen einer anderen überlegen:

  • Bei der Anwendung des Einatmungstrainers zur Verbesserung des Atemminutenvolums, wie dem SMI-Trainers (Sustained Maximal Inspiration, vgl. Abb. 1), beginnt der Patient mit 8-10 Atemzügen ca. 5-10mal täglich.
  • Die gähnende Einatmung durch die Nase bei geschlossenem Mund führt dazu, dass sich die Bronchien reflektorisch weit stellen. Hierbei kann eine Nasenseite zugehalten werden, um die Ventilation der gleichen Lungenseite zu fördern. Eine Kombination mit der dosierten Lippenbremse hat sich als sinnvoll erwiesen (Gspörer 2009).
  • Die PEP-Atmung (Positive Expiratory Pressure) ist eine Ausatemtechnik gegen einen Widerstand. Dieser Widerstand wird u. a. durch die dosierte Lippenbremse, die Intonation von Silben und Buchstaben sowie PEP-Geräten erzeugt.

3_Pneumonie_Abb2

  • Bei der dosierten Lippenbremse atmet der Patient durch die Nase ein und – ohne sich anzustrengen – durch die locker aufeinander liegenden Lippen wieder aus. Ziel ist eine Erweiterung der Bronchien. Die Einbeziehung von Verschlusslauten („p“) bei der Ausatmung aktiviert die Bauchmuskulatur und das Zwerchfell (Kasper, Kraut 2000).
  • PEP-Geräte sind Ausatemgeräte, die unterschiedliche Widerstände bewirken. Sie haben das Ziel, zur Erweiterung des Bronchialsystems beizutragen, wie zum Beispiel das Pari-PEP®-System (Arbeitsgemeinschaft Atemtherapie 2009).
  • Die Lenkung des Atems durch eine gezielte Kontaktatmung (Richtungsatmen) ermöglicht dem Patienten, schrittweise von einer Thoraxatmung in eine tiefe Zwerchfellatmung überzugehen. Dazu legt der Patient seine Hand auf die jeweilige Körperstelle (Thorax, Flanken, Bauch) und wird dann aufgefordert, in den Bereich der Hand vertiefend hineinzuatmen. Die Übung sollte fünf Mal am Tag wiederholt werden (Enderling 2000).

Für eine effiziente Pneumonieprophylaxe ist, neben den Maßnahmen zur Ventilationsförderung, das Freihalten der Atemwege von zähem Sekret unabdingbar.

Sekretlösende Maßnahmen

Das im Bronchialsystem sezernierte Sekret sowie die daran gebundenen Partikel werden durch die Bewegung der Zilien des Flimmerepithels zum Rachen transportiert und abgehustet. Für einen effizienten Abtransport des Sekrets aus dem Bronchialsystem bedarf es einer geringen Viskosität (Zähigkeit) des Sekrets. Diese ist u. a. durch eine ausreichende Luftfeuchtigkeit (mit der Frischluftzufuhr) und einer ausgewogenen Flüssigkeitsbilanz zu erreichen. Zur Unterstützung der Sekretolyse hat sich neben der medikamentösen Therapie auch die Hydrotherapie (z. B. mittels lokaler Wärmereize wie der einer „Heißen Rolle“) bewährt (Kasper, Kraut 2000).

Einige Patienten haben keine Kraft, einen produktiven Hustenstoß zu erzeugen. Bei anderen Patienten hingegen (z. B. COPD-Erkrankten) kann ein Hustenstoß mit hohem Druck zu einem Kollaps der peripheren Bronchien führen. Für solche Fälle werden spezielle Atemtechniken empfohlen, um das Sekret aus dem Bronchialtrakt heraus zu transportieren. Die Atemtechniken werden im Folgenden kurz vorgestellt:

Beim sogenannten „Huffing“ wird der Patient dazu angeleitet, zwei bis dreimal (wenn möglich durch die Nase) ein- und auszuatmen. Kurz vor der letzten Ausatemphase soll er die Silbe „Huff“ deutlich ausatmen. Nach drei Wiederholungen erfolgt eine Pause. Das Huffing ist eine Maßnahme, die besonders bei COPD und nach einer Langzeitbeatmung Anwendung finden sollte (Rothaug & Kaltwasser 2007). Wiederhold et al. (2010) verweisen darauf, dass Husten- und Räuspertechniken wie auch Maßnahmen der Vibration und Perkussion zu keiner Verbesserung des Sputumauswurfs führen.

Der Einsatz von oszillierenden (PEP-)Ausatemgeräten fördert die Sekretolyse, Sekretmobilisation und den Sekretabtransport. Zu üblichen Handelsnamen dieser Geräte gehören Flutter®, RC-Cornet® und acapella® (Arbeitsgemeinschaft Atemtherapie 2009). Laut Wiederhold et al. (2010) ist die Wirksamkeit von Atemübungen mit acapella® und Flutter® nachgewiesen. Dabei wurde neben einer Steigerung des Atemflusses eine leichte Reduzierung der Atelektasenhäufigkeit belegt (Abb. 2).

4_Pneumonie_Abb3

Reduktion von Aspirationsgefahr

Eine Aspiration ist ein Risikofaktor für eine nosokomiale Atemwegsinfektion. Eine aufmerksame Krankenbeobachtung ermöglicht es, Schluckstörungen frühzeitig zu erkennen und entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Wie bei pflegerischen Situationen der Aspirationsgefahr vorgebeugt werden kann, wird im Folgenden erläutert:

Orale Nahrungsaufnahme

Nachweislich kann die Differenz zwischen der Nahrungsmitteltemperatur und der Körpertemperatur einer Aspiration vorbeugen. Bei der Nahrungsaufnahme ist auf eine niedrigere bzw. höhere Temperatur der Speisen im Vergleich zur Körpertemperatur zu achten (vgl. Abb. 2). Der Temperaturunterschied regt den Schluckreflex an und senkt damit das Risiko der Aspiration. Eine Gefährdung durch zu stark erhitzte Speisen darf nicht entstehen (Wiederhold et al. 2010). Zu weiteren, auf Expertenempfehlungen beruhenden, Maßnahmen zur Reduktion der Aspirationsgefahr bei der oralen Nahrungsaufnahme gehören (Gspörer 2009):

  • die Schulung von Angehörigen und Patienten in Zusammenarbeit mit den Logopäden,
  • Ruhephasen vor dem Essen und Sicherstellung einer ruhigen Atmosphäre während der Nahrungsaufnahme,
  • eine langsame Aufnahme der Nahrungsmittel,
  • eine aufrechte Sitzposition des Patienten,
  • das Eindicken von Flüssigkeiten,
  • die Aufnahme von flüssigen und festen Nahrungsmitteln im Wechsel,
  • das Anpassen der Größe von Bissen an die jeweiligen Patientenbedürfnisse,
  • die Mundpflege nach dem Essen.

Sondenernährung

Um die Gefahr einer Aspiration durch den Reflux von Mageninhalt während der enteralen Ernährung (z. B. PEG, perkutane endoskopische Gastrostomie) zu vermindern, wird empfohlen, das Bett-Kopfteil des Patienten auf 30 bis 45 Grad anzuheben (Gspörer 2009). Eine zu schnelle Applikation von Sondenkost kann zu Übelkeit mit Erbrechen und Aspiration führen. Zur Aspirationsprophylaxe bei Sondenernährung ist daher die Verwendung von automatischen Pumpen gegenüber der Verabreichung über Schwerkraft oder Bolusgaben vorzuziehen (Wiederhold et al. 2010).

Intensive Mundpflege

Einige Studien zeigen, dass eine intensive Mundpflege – insbesondere nach den Mahlzeiten – das Risiko einer Pneumonie senken kann. Besonders bei Patienten, die parenteral bzw. enteral ernährt werden, fehlt die Selbstreinigungsfunktion durch Kaubewegungen und Schlucktätigkeit. So können sich deutlich mehr Keime im Mund- und Rachenraum ansammeln als bei Menschen, die Nahrung oral zu sich nehmen. Für den Einsatz antiseptischer Mundspüllösungen (nach Absprache mit dem behandelnden Arzt) gibt es bisher keine eindeutigen Nachweise (Wiederhold et al. 2010).

Für eine wirksame Pneumonieprophylaxe sind, neben der speziellen Mundhygiene, insbesondere allgemeinen Hygienemaßnahmen von Bedeutung.

Abb. 4 Peak-Flow-Meter und Patiententagebuch zur Verlaufsdokumentation der Atemsituation (Quelle: iStockphoto)

Abb. 4 Peak-Flow-Meter und Patiententagebuch zur Verlaufsdokumentation der Atemsituation (Quelle: iStockphoto)

Das A und O: Umsetzung von Hygienemaßnahmen

Die wichtigste Präventivmaßnahme zur Vermeidung von nosokomialen Pneumonien ist die hygienische Händedesinfektion vonseiten der Betreuenden (Unertl et al. 2000, Lorenz 2003). Eine Händedesinfektion ist vor und nach jedem Patientenkontakt sowie vor und nach dem Gebrauch von jeglicher technischer Ausrüstung durchzuführen. Zusätzliche Schutzmaßnahmen beinhalten das Tragen von Handschuhen und Schutzkitteln bei direktem Kontakt mit dem Patienten (Tablan et al. 2004). Besonders wichtig ist auch der aseptische Umgang mit Geräten wie etwa Inhalatoren oder Zubehör zur Sauerstoffapplikation. Dabei ist auf regelmäßige Reinigungs- und Desinfektionsintervalle nach Herstellerangaben zu achten.

Evaluation der Atemsituation

Es bedarf einer Verlaufskontrolle, um sicher zu gehen, dass die angewandten prophylaktischen Maßnahmen eine Verbesserung der Atemsituation bewirken und damit zur Reduktion des Pneumonierisikos beitragen. Zur Verlaufsdokumentation der Atemsituation eignet sich ein Patiententagebuch wie es die Deutsche Atemwegsliga zur Verfügung stellt (www.atemwegsliga.de). Hier lassen sich zeitgenau die auftretenden Symptome des Patienten, wie

  • Auswurf (Menge, Aussehen, etc.) oder
  • Stärke der Atemnot in Ruhe und Bewegung, eintragen.

eintragen.

Letztere ist auch mittels der Visuellen Analog-Skala (VAS) oder auch Numerischen Rangskala (NRS) zu messen. Der Patient kann mit Hilfe der Skalen seine subjektive Empfindung auf dem Kontinuum zwischen „keine Atemnot“ und „maximale Atemnot“ vermerken (Borg 1982). Zum anderen können die vom Patienten eingenommenen Bedarfsmedikationen sowie die kontinuierliche Erfassung des aktuellen Peak-Flow-Wertes (der maximalen expiratorischen Atemstromstärke) in Liter/Minute oder Liter/Sekunde vermerkt werden (vgl. Abb. 4). Die Peak-Flow-Sollwerttabelle nach Quanjier ist im Internet unter www.microlife.ch (Stand 10.10.2011) abzurufen. Ein reduzierter Soll-Peak-Flow-Wert lässt auf eine eingeschränkte Atmung schließen: bei Erreichen von über 80 Prozent des Bestwertes wird die Atemsituation (Atemwege) als stabil angesehen, zwischen 50 bis 80 Prozent als labil und unter 50 Prozent als instabil (Kasper & Kraut 2000).

Fazit

Nur wenige pneumonieprophylaktische Maßnahmen basieren bislang auf Ergebnissen hochwertiger Studien, die den Nachweis der Wirkung bzw. des Nutzens für den Patienten glaubwürdig erbringen (Tabelle 2). Für einige atemtherapeutische Maßnahmen liegen nur limitierte Studien, d. h. auf einem mittleren bis niedrigen methodischen Niveau, vor, aus deren Ergebnissen sich keine eindeutigen Empfehlungen für oder gegen eine Maßnahme ableiten lassen. Viele Maßnahmen begründen sich häufig nur auf positiven Erfahrungen in der pflegerischen Praxis und werden demnach empfohlen (Wiederhold et al. 2010; Gspörer 2009).

Letztendlich gilt, sich an der aktuell best verfügbaren Evidenz (wissenschaftlicher Nachweis) zu orientieren, sofern diese kritisch gewürdigt ist. Die Auswahl der atemtherapeutischen Maßnahmen orientiert sich jedoch auch an der Lebenssituation des zu Pflegenden, so variieren ggf. die Maßnahmen in der Begleitung eines Patienten in der Terminalphase gegenüber einem Patienten, der kurativ in der postoperativen Phase versorgt wird. Die Befindlichkeit des jeweiligen Patienten, seine individuelle Präferenz und Abneigung sind bei der Pflege immer zu berücksichtigen (Behrens, Langer 2010a, Köpke, Meyer 2011).


Literatur

  • Arbeitsgemeinschaft Atemtherapie (2009): Glossar der AG Atemtherapie. Internetpublikation: http://www.ag-atemtherapie.de/glossar.html (Download am 20.10.2011)
  • Bartoszek, G.; Sirsch, E. (2005): Pneumonieprophylaxe. Atempflegerische Interventionen im Überblick. In: Die Schwester Der Pfleger 44 (11): 942–947
  • Behrens, J.; Langer, G. (2010a): Evidence-based-Nursing and Caring. Bern, Hans Huber Verlag.
  • Behrens, J.; Langer, G. (2010b): Handbuch Evidence- based Nursing. Bern, Hans Huber Verlag
  • Bienstein, Ch.; Klein, G.; Schröder, G.(2000): Atmen. Stuttgart, Thieme Verlag.
  • Borg, G. A. (1982): Psychophysical bases of perceived exertion. In: Medicine and science in sports and exercise 14 (5): 377–381.
  • Enderling, G. (2000): Trainingsgeräte und Atemprogramme. In: Bienstein, C., Klein, G., Schröder, G.: Atmen. Die Kunst der pflegerischen Unterstützung der Atmung. Stuttgart, Thieme Verlag: 172-181.
  • Gspörer, I. (2009): Möglichkeiten der Prophylaxe nosokomialer Pneumonien bei spontan atmenden Patienten. Diplomarbeit am Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Wien. Internetpublikation: http://othes.univie.ac.at/6491/1/2009-08-30_0508746.pdf (Download am: 25.08.2011).
  • Haslinger-Baumann, E. & Burns, E. (2007): Pflegediagnose „Gefahr einer Pneumonie“. Evaluierung und Vergleich evidenzbasierter und pflegepraktischer Interventionen. In: Pflege 20 (6): 337–342.
  • Kamphausen, U. (2005): Prophylaxen in der Pflege. Stuttgart, Kohlhammer Verlag.
  • Kasper, M. & Kraut, D. (2000): Atmung und Atemtherapie. Ein Praxishandbuch für Pflegende. Bern, Hans Huber Verlag.
  • Köpke, S.; Meyer, G. (2011): Evidenzbasierte Patienteninformation und informierte Entscheidungsfindung. Wie können Patienten mitentscheiden? In: CNE.Fortbildung 5 (3): 12–15.
    Lorenz, J. ; Bodmann, K.-F. ; Bauer, T. T. ; Ewig, S. ; Trautmann, M. ; Vogel, F. (2003): Nosokomiale Pneumonie: Prävention, Diagnostik und Therapie. In: Pneumologie 57 (9): 232-247.
  • Rothaug, O.; Kaltwasser, A. (2007): Atemtherapeutische Maßnahmen beim spontanatmenden Intensivpatienten. In: Intensiv 15 (1): 4–13.
  • Tablan, O. C.; Anderson, L. J.; Besser, R.; Bridges, C.; Hajjeh, R. (2004): Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. In: Morbidity and mortality weekly report (MMWR). Recommendations and Reports 53 (RR-3): 1–36.
  • Unertl, K., Heininger, A.; Unger, G. (2000): Prävention der nosokomialen Pneumonie. Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut. In: Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 43 (4): 302–309.
  • Wiederhold, D., Hochfeld, C.; Matthäi, J. (2010): Pneumonieprophylaxe. In: Behrens, J.; Langer, G. (2010), Handbuch Evidence- based Nursing. Bern, Hans Huber Verlag: 107–130.

Verfasser:

Sebastian Kraus, Gesundheits- und Krankenpfleger, Pflegemanager (B.A.), Student im Masterstudiengang Pflegewissenschaft an der Universität Witten/Herdecke
Kerstin Runge, Gesundheits- und Krankenpflegerin, Pflegewissenschaftlerin (BScN), Studentin im Masterstudiengang Pflegewissenschaft an der Universität Witten/Herdecke
Gabriele Bartoszek, MScN, Universität Witten/Herdecke


Autor
3_SebastianKrausSebastian Kraus
Gesundheits- und Krankenpfleger, Pflegemanager (B.A.), Student im Masterstudiengang Pflegewissenschaft an der Universität Witten/Herdecke

 


Fotos:

iStockophoto; Sebastian Kraus; Kerstin Runge


Teil 1: Hintergründe kennen – Risiko gezielt einschätzen