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Grundlagen zur Pneumonie

Hintergründe kennen – Risiko gezielt einschätzen

Teil 1: Die Pneumonie ist eine häufig vorkommende Erkrankung der Atemwege, die besonders bei alten und immunsupprimierten Patienten eine hohe Gefährdung darstellt. Pflegende können einen entscheidenden Beitrag dazu leisten, dem Krankheitsbild zu begegnen. Dazu müssen sie über das notwendige Fachwissen verfügen. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über Hintergründe, Risikofaktoren und Assessment. Von Sebastian Kraus, Kerstin Runge und Gabriele Bartoszek

Atmen ist existenziell. Die weitgehend autonome Anpassung der Atemfrequenz, des Atemzugvolumens und des Atemrhythmus lässt uns die sich ständig ändernden Leistungsanforderungen des Alltags bewältigen. Die Atmung spiegelt zudem unsere körperliche, seelische und geistige Verfassung wider (Rutte & Sturm 2010). Nicht zuletzt deswegen beruhen zahlreiche Entspannungsübungen auf einer gezielt anzuwendenden Atemtechnik. Umso bedrohlicher wirken sich Beeinträchtigungen der Atmung auf unser ganzes Sein aus. Bereits nach zwei bis vier Minuten können infolge eines Atemstillstandes lebensbedrohliche, irreversible Schäden auftreten (Wiederhold et al. 2010). Pathologische Prozesse des Atmungssystems wie die Pneumonie stellen eine hohe Gefährdung für die Patienten dar, besonders bei bestehenden Vorerkrankungen oder Schwächen des Immunsystems.

Aktuellen Daten des Statistischen Bundesamtes zufolge stellte die Pneumonie im Jahr 2010 mit insgesamt über 18 000 Todesfällen die achthäufigste Todesursache in Deutschland dar (Destatis 2010). Im Jahr zuvor wurde allein bei den akutstationären Patienten in den deutschen Krankenhäusern bei über 220.000 Menschen eine Pneumonie als Hauptdiagnose festgestellt, ihr Erscheinen als Nebendiagnose ist dabei nicht mit berücksichtigt (Destatis 2009). Angesichts der erwarteten Zunahme hochaltriger Menschen, die im Vergleich zum Bevölkerungsdurchschnitt häufiger an einer Pneumonie erkranken, sowie des prognostizierten Anstiegs an Multimorbiditäten ist davon auszugehen, dass künftig mit noch höheren Prävalenzen zu rechnen ist (Schaberg & Ewig 2001). Um dem Krankheitsbild der Pneumonie zu begegnen, bedarf es vor allem präventiver Maßnahmen. Die Pflege kann hierzu als Berufsgruppe mit dem häufigsten Kontakt zu den gefährdeten Personen einen entscheidenden Beitrag leisten.

CAP oder HAP? – Begriffsbestimmungen zur Pneumonie

Der ursprünglich vom griechischen „pneumo“ (= Luft, Atem oder auch Lunge) kommende Begriff der Pneumonie bezeichnet grundsätzlich eine durch Mikroorganismen wie Bakterien, Viren, Pilze oder seltener auch Parasiten ausgelöste Entzündung des Lungenparenchyms und angrenzender Organe. Typische Symptome einer Pneumonie sind neben allgemeinen Infektionszeichen wie Fieber und einem ausgeprägten Krankheitsgefühl des Patienten (z. B. in Form von Abgeschlagenheit und Schwäche) Schmerzen in der Brust beim Atmen, Husten, eitriger Auswurf und Dyspnoe mit erhöhter Atemanstrengung (Dalhoff 2011).

Pneumonien können anhand verschiedener Kriterien in ihrer Art unterschieden werden, etwa durch ihre Ursachen, Lokalisation und Ausbreitungswege. Grundlegend ist die Einteilung nach dem Entstehungsort der Erkrankung unter Berücksichtigung des jeweiligen Resistenzverhaltens gegenüber Antibiotika (Köhler et al. 2010). Die Kategorien dieser Einteilung wurden aufgrund der sich verändernden ambulanten und stationären Versorgungsangebote zunehmend erweitert. Nicht immer ist die Abgrenzung dabei völlig trennscharf (vgl. Tabelle 1). Für die pflegerische Praxis ist sie dennoch von Belang, da Therapieoptionen beim Vorliegen resistenter Erreger deutlich eingeschränkt sind. So sind die zur Verfügung stehenden Medikamente oft nur begrenzt wirksam und weisen vermehrt Nebenwirkungen auf. Daraus folgt eine erhöhte Sterblichkeitsrate verglichen mit Infektionen, die durch nicht-resistente Erreger herbeigeführt werden (Höffken et al. 2009). Präventiven Maßnahmen muss demnach eine umso höhere Beachtung geschenkt werden.

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Im engeren Sinn von der Pneumonie abzugrenzen sind die nicht-infektiösen Entzündungen der Lunge, die Pneumonitis und die Alveolitis sowie die Tuberkulose (Gspörer 2009). Als Ursprung der Infektion kann sowohl eine Aspiration von Keimen aus dem Nasen- oder Rachentrakt, eine hämatogene Streuung von entfernten Infektionsherden im Körper (Sepsis) als auch eine aerogene Ausbreitung durch das Einatmen von Mikroorganismen beim Husten und Niesen anderer Atemwegserkrankter angesehen werden (Fickus 2004).

Pneumoniegefährdung professionell einschätzen

Nur selten liegt den Pflegenden eine umfassende klinische Untersuchung und/oder Lungenfunktionsdiagnostik zur Beurteilung der Atemfunktion eines Patienten vor, etwa durch Ergometrie und Spiroergometrie. Von daher sind im klinischen Alltag sowohl die Kenntnis möglicher Risikofaktoren, die eine Pneumonie begünstigen können, als auch deren Erfassung von hoher Wichtigkeit. Maßgeblich von einer Pneumonie bedroht sind Patienten, die eines oder mehrere der folgenden, wissenschaftlich gut gesicherten Merkmale aufweisen (Bühling et al. 2008; Fickus 2004; Almirall et al. 1999):

  • Nikotinabusus
  • Alter über 65 Jahren
  • vorbestehende schwere Grunderkrankung, die zu einer Reduktion der Immunabwehr oder des Bewusstseins führen
  • Schluckstörungen (Aspirationsgefahr)
  • Vorerkrankungen des Respirationstrakts (z. B. Asthma bronchiale, COPD)
  • bestehende Herzinsuffizienz (Bildung eines kardialen Lungenödems)
  • Thorakale oder abdominale Eingriffe
  • Notwendigkeit der maschinellen Beatmung
  • bestehende Atelektasen

Atelektasen (kollabierte Lungensegmente, die nicht weiter am Gasaustausch teilnehmen) sind gefürchtete Komplikationen, die insbesondere in der frühen postoperativen Phase auftreten können. Ursächlich kommt es durch Verminderung der Lungenvolumina mit Zwerchfellhochstand sowie durch Störungen des Sekrettransports (mukoziliare Clearance) und der Atemregulation zur Atelektasenbildung. Dies kann unter Umständen durch eine schmerzbedingte Schonhaltung und/oder durch flache Atmung hervorgerufen werden. Die so erworbenen schlechten Ventilationsverhältnisse begünstigen eine Pneumonie. Weitere Ursachen können Fremdkörper (Aspiration), Tumore oder Ergüsse sein (Bartoszek et al. 2009).

In der Konsequenz wird deutlich, dass das erste Ziel einer wirksamen Pneumonieprophylaxe darin besteht, die Personen zu identifizieren, die mit einer bestehenden Atembeeinträchtigung konfrontiert sind und/oder ein erhöhtes Risiko für eine Infektion des Atmungssystems aufweisen. Gspörer (2009) hat im Rahmen einer Literaturrecherche fünf Assessmentinstrumente zur Einschätzung des Pneumonierisikos identifiziert:

  • Postoperative Pneumonia Risk Index (Arozullah et al. 1999)
  • Atemskala nach Bienstein (Bienstein 2000)
  • Risikoskala für postoperative pulmonale Komplikationen bei PatientInnen nach koronaren Bypass-Operationen
  • (Hulzebos et al. 2003)
  • Einschätzungsinstrument zur Gefährdung Pneumonie, Thrombose, Dekubitus (Lottko et al. 2002)
  • EPulmonary Risk Score (Hulzebos et al. 2006)

Das in Deutschland verbreitetste Instrument ist die Atemskala nach Bienstein (2000). Sie besteht aus 15 Kategorien, die Risikofaktoren für eine Atembeeinträchtigung und damit einer Pneumoniegefährdung aufzeigen (vgl. Tabelle 2). Je höher der kumulierte Gesamtpunktscore, desto höher das Pneumonierisiko.

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Leider sind alle genannten Instrumente bislang nur unzureichend auf die klassischen Gütekriterien der Validität und Reliabilität hin untersucht worden. Es muss daher davor gewarnt werden, standardisierte Assessmentinstrumente als unhinterfragte Routinemaßnahme anzuwenden und dabei die pflegerische Expertise außer Acht zu lassen. Im Falle der zur Verfügung stehenden Instrumente zur Einschätzung des Pneumonierisikos können lediglich bereits bekannte Risikofaktoren – ohne Beleg auf deren Vollständigkeit – in Erinnerung gerufen werden. Der zusätzliche Nutzen und die jeweilige Güte sind bislang bei keinem der fünf Instrumente wissenschaftlich bestätigt worden. Was fehlt ist also der Nachweis, dass sie das Pneumonierisiko sicher voraussagen können. Insofern ist es unabdingbar, dass die kontinuierliche Einschätzung der Gefährdung durch erfahrene und geschulte Pflegende vorgenommen wird. Letztlich können nur sie selbst entscheiden, ob zum Beispiel die Atemskala nach Bienstein für den Patienten ein sinnvolles Hilfsmittel darstellt oder nicht.


Literatur:

  • Almirall, J. et al. (1999): Proportion of Community-Acquired Pneumonia Cases Attributable to Tobacco Smoking. In: Chest, 116(2): 375–379
  • Anand, N. & Kollef, M. (2009). The Alphabet Soup of Pneumonia: CAP, HAP, HCAP, NHAP, and VAP. In: Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 30 (1): 3-9
  • Arozullah, A. M. et al. (2001): Development and Validation of a Multifactorial Risk Index for Predicting Postoperative Pneumonia after Major Noncardiac Surgery. In: Annals of Internal Medicine, 135(10): 847–857
  • Bartoszek, G., Gnass, I. & Sirsch, E. (2009): Atmung und pflegerische Interventionen. In: Meyer, G., Friesacher, H. & Lange, H. (Hrsg): Handbuch der Intensivpflege. Ein Lehr- und Arbeitsbuch für Mitarbeiter auf Intensivstationen. Landsberg/Lech, ecomed: Kapitel IV-3.1
  • Bienstein, C. (2000). Gestaltung der Pflege von Menschen mit Atembeeinträchtigungen. In: Bienstein, C., Klein, G. & Schröder, G. (Hrsg), Atmen. Die Kunst der pflegerischen Unterstützung der Atmung. Stuttgart, Thieme: 393-405
  • Bühling, K. J., Lepenies, J. & Witt, K. (2008): Intensivkurs: Allgemeine und Spezielle Pathologie. München, Urban & Fischer
  • Dalhoff, K. (2011): Ambulant erworbene Pneumonie. In: Der Internist, 52(9): 1032-1037
  • (Destatis) Statistisches Bundesamt Deutschland. (2010). Todesursachen in Deutschland. Internetpublikation: http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Publikationen/Fachveroeffentlichungen/Gesundheit/Todesursachen/Todesursachen2120400107004,property=file.pdf (Download am 14.10.2011)
  • (Destatis) Statistisches Bundesamt Deutschland. (2009). Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern (einschl. Sterbe- und Stundenfälle). Internetpublikation: http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Publikationen/Fachveroeffentlichungen/Gesundheit/Krankenhaeuser/DiagnosedatenKrankenhaus2120621097004,property=file.pdf (Download am 16.10.2011)
  • Fickus, P. (2004). Pneumonieprophylaxe. In: Lauber, A & Schmalstieg, P (Hg.): Verstehen & Pflegen. Band 4: Prävention und Rehabilitation. Stuttgart, Thieme: 229–239
  • Gspörer, I. (2009). Möglichkeiten der Prophylaxe nosokomialer Pneumonien bei spontan atmenden Patienten. Diplomarbeit am Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Wien. Internetpublikation: http://othes.univie.ac.at/6491/1/2009-08-30_0508746.pdf (Download am: 25.08.2011)
  • Höffken, G. et al. (2009). Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen unteren Atemwegsinfektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie – Update 2009: S3-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und vom Kompetenznetzwerk CAPNETZ. In: Pneumologie, 63(10): e1-e68
  • Hulzebos, E. H. et al. (2003). Prediction of postoperative pulmonary complications on the basis of preoperative risk factors in patients who had undergone coronary artery bypass graft surgery. In: Physical therapy, 83(1): 8-16
  • Hulzebos, E. H. et al. (2006): Preoperative Intensive Inspiratory Muscle Training to Prevent Postoperative Pulmonary Complications in High-Risk Patients Undergoing CAGB Surgery. A Randomized Controlled Trial. In: Journal of the American Medical Association, 296(15): 1851–1857
  • Köhler, D., Schönhofer, B. & Voshaar, T. (2010). Pneumologie: Ein Leitfaden für rationales Handeln in Klinik und Praxis. Stuttgart, Thieme
  • Lottko, B., Bartoszek, G. & Maier, I. (2002): Ein Einschätzungsinstrument zur Gefährdung Pneumonie, Thrombose und Dekubitus. In: PR-Internet, 5(2): 58-64
  • Rutte, R. & Sturm, S. (2010). Atemtherapie. Berlin, Springer
  • Wiederhold, D., Hochfeld, C. & Matthäi, J. (2010): Pneumonieprophylaxe. In: Behrens, J. & Langer, G. (Hg.), Handbuch Evidence-based Nursing. Externe Evidence für die Pflegepraxis. Bern, Huber: 107-130
    Schaberg, T., & Ewig, S. (2001): Pneumonien: Diagnostik, Therapie und Prophylaxe. Stuttgart u.a., Thieme

Verfasser:

Sebastian Kraus, Gesundheits- und Krankenpfleger, Pflegemanager (B.A.), Student im Masterstudiengang Pflegewissenschaft an der Universität Witten/Herdecke
Kerstin Runge, Gesundheits- und Krankenpflegerin, Pflegewissenschaftlerin (BScN), Studentin im Masterstudiengang Pflegewissenschaft an der Universität Witten/Herdecke
Gabriele Bartoszek, Pflegewissenschaftlerin (MScN), Universität Witten/Herdecke


Autor
3_SebastianKrausSebastian Kraus
Gesundheits- und Krankenpfleger, Pflegemanager (B.A.), Student im Masterstudiengang Pflegewissenschaft an der Universität Witten/Herdecke

 


Beitragsbild:

iStockophoto


Teil 2: Pneumonieprophylaxe wissenschaftlich untersucht